Bušenje vodenjaka – što trebaš znati
Bušenje vodenjaka, ili probijanje vodenjaka, jedna je od najčešćih rutinskih intervencija u rodilištima diljem regije. Prijevremeno bušenje vodenjaka odnosno amniotomija (eng. Amniotomy, ili Artificial rupture of membranes (AROM)) je toliko rutinska intervencija da većinu žena kod nas čiji vodenjak nije puknuo sam prije dolaska u rodilište (ili na samom početku vremena provođenog u rodilištu), ne iskuse prirodno pucanje svog vodenjaka, nego manualnu intervenciju (odnosno alatom nalik kukastoj igli) gdje se vodenjak umjetno buši.
Kako to da je to tako često? Zašto to rade? Ima li to smisla i svrhu (koja je utemeljena u znanosti)? Je li to zaista potrebno? Može li žena roditi bez toga? Trebate li na to pristati ili odbiti? Ovo su sve pitanja na koje ćemo danas odgovoriti u ovom tekstu.
Kada sam na svojim društvenim mrežama postavila upit jesu li vam bušili vodenjak, oko 70% odgovora bilo je da jesu (od 1754 žena koje su odgovorile unutar 24 sata), a na moje pitanje jesu li vam dali razlog i ako da koji, svi odgovori su se sveli na iduća dva;
1. Nisu mi ni rekli ni dali razlog
2. Da se ubrza porod
Kod prvog razloga imamo ogromnu problematiku koja krši ono što mi laički kažemo “informirani pristanak” i ljudska prava na porodu, a točnije bi bilo kako se navodi u “Zakonu o zaštiti prava pacijenata, pravo pacijenta na suodlučivanje, a obuhvaća pravo na obaviještenost te pravo na prihvaćanje ili odbijanje pojedinog postupka.” ( Pregledni rad, Informirani pristanak ili pravo pacijenta na suodlučivanje, Renata Turčinov). Za više o ovoj temi kao i o tome kako donijeti informiranu odluku u rodilištu, pročitajte tu!
No mi ćemo se danas razgovarati o ovom drugom “razlogu” odnosno najčešćem opravdanju koji se daje za rutinsku intervenciju koju doživi većina žena, kao i nadam se da približiti ovu temu i odgovoriti na sva pitanja koja možda imate.
O vodenjaku
Vodenjak, ili ako ste možda čuli za izraz plodovi ovoji, je zapravo kao vreća koja zapravo ima dva sloja (odnosno dvije membrane, zato imamo izraz plodovi ovoji) u kojem bebica obitava kroz trudnoću a glavna funkcija je da se bebica zaštiti od infekcije, regulacija tjelesne temperatura i kao zaštita (jastučić) kod maminog kretanja. Vodenjak ima svoju svrhu, bitnu, i iako smo često navikli na hollywoodske prikaze poroda gdje porod kreće naglo, pucanjem vodenjaka, prije nego krenu trudovi. Realnost je da samo 1 od 10 žena kreće u porod pucanjem vodenjaka bez trudova (Premature rupture of membranes (PROM)) i to je češće kapanje, nego filmski potop. Vodenjak ne smeta trudovima, a dapače, bebu i dalje štiti i nije slučajnost da do 90% žene kreće u porod s netaknutim vodenjakom!
Zašto se porod ubrzava?
Kada pričamo o ubrzavanju poroda, prvo se trebamo pitati “Zašto?”
Zašto ima potrebe da se porod ubrza? Koji je legitiman razlog za kojeg ne bismo tijelu dali vremena da napravi što treba, u svom ritmu, svom tempu i kako je najčešće najbolje za mamu i bebu?
Zar je razlog možda hitan? Ako je hitan, vjerujte mi, svakako se nema vremena čekati za bušenje vodenjaka u nadi da će on ubrzati porod. Kad je hitno, onda je hitno. Tu baš nema vremena za bušenje vodenjaka, pa najčešće uz to davanje dripa i slično. Jer kada pričamo o pravoj hitnosti, to je glavni razlog zašto danas postoji porod carskim rezom. Ako se to radi da bi se “izbjegla potencijalna hitnost”, po kojem kriteriju se dolazi do odluke da je bušenje vodenjaka nešto što će pomoći (je li to uopće dokazano?) ili odmoći (nosi li bušenje vodenjaka neke svoje rizike?) i upravo time stvoriti hitnu situaciju?
Koji bi drugi razlog mogao biti? One koje sam ja kroz svoj rad najviše čula i koje ste mi vi pisale idu nekako ovako…
“Žena se ne otvara dovoljno brzo”, to se u rodilištu često čuje ili “presporo ovo sve ide, moramo ubrzati”, “tek ste na 4 cm”, “već ste dugo na 8 centimetara” i slično…
Voljela bih da o ovom baš dobro razmislimo. Koliko bi se brzo trebala žena otvarati i tko je tu autoritet da to određuje? Jer naprosto ne postoji formula niti određena imaginarna brojka u kojoj bi svaka žena trebala spadati. Nismo roboti, nismo automatizirani. Svako tijelo je drugačije, i svaki porod je priča za sebe.
Što zapravo znači da se žena ne otvara dovoljno brzo? Dovoljno brzo za koga? Ista stvar je i sa “ovo presporo ide”, kome ide presporo? Tko nema strpljenja i želje pustiti i podržati tijelo u fiziološkom činu?
A što se tiče otvorenosti cerviksa, dokazano je da otvorenost cerviksa ne daje preciznu (pa čak ni relevantnu) informaciju oko toga kada će žena roditi. Cerviks nije kristalna kuga, što također u pitanje dovodi i učestale vaginalne preglede, ali to je tema za drugi tekst!
Znači, kao alat za induciranje i ubrzavanje poroda, trebamo li se pitati, ima li smisla da interveniramo u fiziološkom činu (i ako da, kada, jer rutinski sigurno ne) i bebi oduzmemo jedan oblik zaštite, samo da bi se stvari ubrzale? I kada se stvari zaista trebaju ubrzati, je li ovo zaista najbolji način?
Ubrzava li se porod zaista nakon bušenja vodenjaka?
Sada dolazimo do one točke, gdje čak i ako opravdamo razlog za umjetnim pokretanjem ili ubrzavanjem poroda, zašto bi bušenje vodenjaka tu igralo ulogu i kako se ova intervencija objašnjava kao korisna?
Ideja je da se bušenjem vodenjaka oslobađaju hormoni (oksitocin) i prostaglandini koji tijelu daju informaciju da porod kreće, što pojačava trudove i otvara cerviks, i da beba ima “više prostora” za izaći.
A sada…dokaza da se ti hormoni oslobađaju na način na koji se ubrzava tijek porod ili porod pokreće, baš i nema (pogotovo jer je lučenje oksitocina i jako povezano sa psihom, što kod intervencija, nelagode i slično može i biti smanjena). Što se prostaglandina tiče, imamo nešto istraživanja,a od svih istraživanja koje imamo, niti jedno nije zasigurno potvrdilo da ubrzava porod (više imamo istraživanja koje ukazuju da ne utječe na brzinu poroda) i zapravo Svjetska Zdravstvena Organizacija (World Health Organization) kao i brojne globalne krovne organizacije vezano za opstetricijsku djelatnost i primaljsku skrb ne zagovaraju ovaj pristup i zapravo su IZRIČITO PROTIV rutinskih amnioskopija. Doslovno imamo i skupinu od 15 istraživanja (i to najnedavnije) koja jasno pokazuju da se bušenjem vodenjaka ne dovodi do bržih poroda niti boljih rezultata (svu literaturu ostavit ću vam i na dnu ovog članka). Jedino istraživanje koje pokazuje da možda skraćuje tijek pokazuje da je to maksimalno za sat vremena, gdje se onda dovodi pitanje, je li to vrijedno rizika? imati na umu da su i kod nekoliko istraživanja bile uključene i druge metode indukcije odnosno pokretanje poroda uz bušenje vodenjaka
Tako da je jedini potencijalni “benefiti” ubrzavanje poroda (a ovaj “benefit” nije dokazan, a više studija pokazuje da nema utjecaj), a i tu je veliko pitanje koliki je to benefit ako tijelo guramo u nešto u što nije spremno? Zasigurno nije svakoj ženi u interesu da rodi brže ako tijelo za to nije spremno (nije ni brz porod uvijek najbolja opcija za mamu i bebu).
Koji su rizici?
A rizici? Kada su navedeni rizici ove “rutinske” prakse? Vjerujem da ima par izoliranih slučajeva gdje zaista jesu, ali u globalu, možemo se složiti sa stotinu vaših iskustava koje je pristiglo, da često ni ne kažu da će intervenciju napraviti, razlog rijetko navode, a rizike nikada ne objašnjavaju. To najčešće zvuči “raširite noge da probušimo vodenjak”, “sada ćemo probušiti vodenjak da stvari malo ubrzamo”, “to vam nije ništa, strašno, nećete ni osjetiti a brže će te roditi”…(ako uopće išta kažu, jer po podijeljenim iskustvima možemo vidjeti da je česta praksa bušenja vodenjaka bez najave, pitanja, objašnjenja).
Zato vam ja danas želim pokazati i tu stranu, jer ja zaista vjerujem da je znanje moć i da imate pravo na cijelu sliku.
Rizici od bušenja vodenjaka su:
Prolaps pupkovine (umbilical cord prolaps), odnosno gdje se pupčana vrpca spusti niz vaginu prije bebe. Ovo je iznimno opasan događaj jer se može zaustaviti protok kroz pupčanu vrpcu koja bebi dovodi krv i kisik. Ova situacija iziskuje hitan carski rez.
Zašto je veći rizik od prolapsa pupkovine? Zamislite to ovako, beba “pliva” u vodenjaku, okružena s puno vode, u tom ajmo reći “bestežinskom” stanju. Još pogotovo ako je beba jako visoko, i već tu nije dobro pozicionirana, što se dogodi kada beba odjednom, jako naglo, ostane bez te vode? Zamislite sebe kako “ronite” u nekakvom bazenu i samo odjednom nestane voda. Gravitacija učini svoje, i tu često imamo slučaj gdje ili pupkovina padne u rodnicu prije bebine glave, odnosno prolaps pupkovine ili intenzivnu kompresiju pupkovine, ili jako često situacije gdje beba uđe u malpoziciju (loš položaj, pogotovo ako je beba visoko), što je također jedan od rizika bušenja vodenjaka (iako nam tu ogromnu ulogu i igra ako je rodilji omogućeno kretanje za vrijeme poroda ili ne).
Intenzivniji bolovi su česta “nuspojava” koju prijavljuje velik broj žena, do mjere gdje će puno žena zatražiti i analgetike, koji i sa sobom nose svoj set rizika i potencijalnu kaskadu intervencija. Uz intenzivnije bolove, često su podijeljena iskustva gdje su se žene osjećale šokirano, posramljeno i neugodno.
Rizik od infekcije, jer kao što smo rekli, cijela glavna svrha vodenjaka je da štitu bebu od infekcija, a bušenjem vodenjaka tu zaštitu gubi. S učestalim vaginalnim pregledima, koji su u našim rodilištima norma, sve svakim pregledom povećava šansa od infekcije, što osim što je sama po sebi rizik, znači i da će majka, radi predostrožnosti, vjerojatno dobiti i intravenozno antibiotik (što također može imati utjecaj na porod, mamu i bebu).
Ozljede mame, a češće bebe pri vršenju bušenje vodenjaka je isto rizik o kojem se ne govori, a dogodi se puno više no što mislimo. Obzirom da se vodenjak buši dugačkom kukastom iglom, (amnihook) zna se dogoditi da se prilikom bušenja vodenjaka ozlijedi djete (vrh glave), te je moguće i da se dogodi ruptura žile, što je onda hitna situacija.
Fetalni distres, odnosno loši otkucaji srca često znaju biti bebin “odgovor” na bušenje vodenjaka, pogotovo ukoliko se dogodi pritisak na pupčanu vrpcu ili posteljicu. To često zna biti indikacija za carski rez, tako da se time povećava i rizik od carskog reza, pogotovo jer jednom kada je vodenjak probušen u našim rodilištima rodilju “stavljaju na sat” odnosno daju maksimalno (a rijetko i toliko) 12 sati prije nego li interveniraju drugim metodama. To stavljanje “na sat” odnosno tempiranje poroda, često negativno utječe na rodilju, potičući stres i lučenje hormona kortizola koji “blokira” hormon oksitocina (hormon ljubavi) koji je potreban za porod i stvaranje trudova.
Imajte na umu još jednu stvar, vodenjak je bebi jedna ugodna zaštita, koja ne smeta trudovima, pozicioniranju, tijeku poroda, pa čak niti izgonu! Vodenjak ima bitnu funkciju zaštite od infekcija, maminih kretnji, održavanju tjelesne temperature, stvaranja prostora za kretanje bebe. Nije potrebno da vam se vodenjak probuši da biste rodile. Većini žena će vodenjak puknuti kada je beba dovoljno nisko, cerviks otvoren i trudovi jaki, a ostatku za vrijeme samog izgona. Imate i bebe koje se rađaju u netaknutom vodenjaku (en caul), što je samo dokaz koliko vodenjak nije prepreka za porod, dapače, ima svoju svrhu (ako te zanima kako izgleda porod u netaknutom vodenjaku, baci oko na ovaj članak). Za vrijeme poroda, odnosno trudova, pritisak koji trud radi je jednak kroz cijeli vodenjak odnosno kroz tekućinu, umjesto da je pritisak izravan na bebu, posteljicu ili pupkovinu (što može uzrokovati kompresiju). Naše tijelo je jako pametno, sve ima svoju svrhu, a porod je u svojoj suštini prirodan, fiziološki događaj kojem je ponekada potrebna intervencija, a ne interventni patološki događaj koji samo ponekada može proći fiziološki. Imamo pravo razumjeti i vjerovati svom tijelu.
Ima li trenutaka kada bušenje vodenjaka ima smisla?
Iako u većini slučajeva, odnosno za najčešće razlog “ubrzavanja” i “poticanja” poroda, bušenje vodenjaka nema smisla, postoje li oni trenuci kada ipak ima?
Ima određenih trenutaka kada je zbog procijenjene hitnosti i potrebe za recimo porod vakuumom ili forcepsom, da se ustanovi ako je razlog fetalnog distresa mekonijska plodna voda, te da se može uvesti uređaji za unutarnje fetalno praćenje. Ovo su sve specifični slučajevi i svakako ne rutinski.
Ponekada kada majka osjeća ogroman pritisak da se porod inducira i dobije opciju bušenja vodenjaka ili Pitocina (dripa), se prvo pokuša s bušenjem vodenjaka da se izbjegne drip (obzirom da i on dolazi sa svojim setom rizika), no to je stvar osobnog izbora (što nije uvijek lagana odluka za donijeti u toj situaciji).
Kada se posebice ne preporučuje bušenje vodenjaka i tko ima veći rizik?
Bušenje vodenjaka se posebno treba izbjegavati kada je beba jako visoko odnosno kada glava nije spuštena u zdjelicu, upravo zbog rizika od prolapsa pupkovine te malpozicije bebe. Također kod beba koje su okrenute na zadak, ako se ženin cerviks nije već krenuo otvarati, omekšavati i stanjivati, ako žena ima vaginalnu infekciju ili je pozitivna na streptokok, te ako žena pati od stanja koje se zove “vasa previa” odnosno kada krvne žile prelaze preko cerviksa, te također kada postoji sumnje na abnormalnosti u inserciji pupkovine kod bebe odnosno posteljice.
Ako je to zaista tako, zašto se onda ova intervencija toliko učestalo radi?
Rekla bih da su dva glavna razloga. Jedan je jednostavno manjak strpljenja. Uviđamo kako je u preopterećenom zdravstvenom sustavu koji ne pogoduje niti medicinskim djelatnicima, niti pacijentima niti rodiljama. Jednostavno zbog toga se uvijek gleda kako sve ubrzati i “amortizirati”, no pritom se gubi osjećaj da ljudi nisu roboti, niti samo broj, a da rodilje nisu bolesnici, a zaboravlja se da jesu jedna ranjiva skupina kojoj je potrebno strpljenje i nježnost, čega često fali. Drugi razlog je navika, odnosno “tako se jednostavno tu radi”, stare generacije uče nove generacije, rutinske stvari, koje postanu špranca koje s vremenom svi prestanu preispitivati. Nažalost jako puno rutinskih praksi je došlo s medikalizacijom poroda, za koje danas znamo da nemaju uporište u znanosti i da često imaju više štete nego koristi.
Kako to promijeniti? Pa promjena kreće od svakog od nas, od toga da se educiramo i preuzmemo odgovornost za sebe, te veliku nadu osobno polažem u medicinske djelatnike koji se zaista trude, stalno educiraju, preispituju “status quo ” i zaista rade ono što su zakleli Hipokratovom zakletom, a vjerujte mi, ima ih, i to zaista predivnih!
Kako donijeti odluku, pristati ili ne?
Ovo je nažalost pitanje u kojem ti nitko ne može (barem ne bi trebao), servirati gotov odgovor, već je nešto što ćeš trebati donijeti sama. Imaj na umu da Svjetska Zdravstvena Organizacija te druge krovne organizacije ne preporučuju ovo kao rutinsku metodu, te da dokaza o učinkovitosti nema dovoljno. Sve ima svoje rizike i potencijalne benefite, svaka situacija je individualna, te je odgovornost odluke uvijek na nama. Educiraj se na vrijeme, imaj plan poroda, ako imaš mogućnost imaj uza sebe pratnju te pročitaj i ovaj tekst o tome kako donijeti informiranu odluku u rodilištu te iskomuniciraj svoje želje jasno medicinskom osoblju i zapamti da uvijek imaš pravo pitati da ti se svaka intervencija objasni.
Ako se bušenje vodenjaka predlaže jer je porod usporio ili se zaustavio, imaju druge stvari koje možeš probati, a tu ti možda pomogne ovaj objava !
Želim ti svu sreću i divno iskustvo poroda!
S ljubavlju,
Una
https://www.cochrane.org/CD006167/PREG_amniotomy-for-shortening-spontaneous-labour
https://evidencebasedbirth.com/evidence-inducing-labor-water-breaks-term/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470167/
https://www.sciencedirect.com/topics/nursing-and-health-professions/amniotomy
https://midwifethinking.com/2015/09/16/in-defence-of-the-amniotic-sac/
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/174001/WHO_RHR_15.05_eng.pdf;sequence=1
