Medicinsko asistiran kućni porod u Hrvatskoj
Žena sam koja je rodila doma, i to dva puta. Ne jer se slučajno zalomilo, ili jer nisam stigla u rodilište. Ne jer nisam znala što radim. Rodila sam doma jer sam tako odlučila, jer sam to željela. Medicinsko asistiran kućni porod.
Svoju djecu dovela sam na svijet u toplini svog doma, u toploj vodi svoje kade, u toplinu svog naručja. Svoju djecu dovela sam na svijet okružena ljudima od povjerenja koji su bili kompletno posvećeni meni, mojoj trudnoči i mom porodu, mojoj bebi. Licencirana primalja iz inozemstva s bogatim iskustvom kućnih poroda, njezina educirana asistentica koja je u života sigurno vidjela dvostruko, ako i trostruko više fizioloških poroda nego prosječni opstetričar. Educirana doula (na drugom porodu i fotografkinja). Moj partner. I ja.
Trudnoću sam oba puta uredno pratila, obavljala pretrage, pazila na sebe, svoju tjelovježbu, prehranu i da je sve ok kroz svih 9 mjeseci.
O kućnom porodu sam se educirala. Mjesecima. To nije bio neki hir, niti pomodarstvo. Bila sam pripremljena i spremna.
Stojim iza odluke svojih medicinsko asistiranih kućnih poroda svim svojim bićem, iako sam svjesna da radi toga često nailazim na osudu. Nije bitno, jer je ta odluka bila apsolutno najbolja za mene i moju obitelj. Ne znači da je za sve tako, ali za nas je bilo 100%.
Želim pričati o ovom i s vama podijeliti neke stvari koje smatram bitnim.
Razlozi zašto sam se ja odlučila za kućni porod su idući (a dijelim ih jer znam da nisam jedina). Kao dijete doživjela sam nekoliko medicinskih traumi, odnosno traumi pretežito uzrokovanih našim sustavom i određenim djelatnicima. Ta trauma u meni ostavila je ogroman trag i formirala me kao osobu. Znala sam da će se ta trauma vratiti na porodu i da će kao takva zakočiti porod. Puno mi ljudi kaže da sam hrabra što sam rodila doma. Nisam, jer mene nije bilo strah poroda uopće, mene je bilo strah medikaliziranog poroda.
Van toga, neki od velikih razloga zašto sam se odlučila za kućni porod su ti što sam htjela da se poštuje fiziologija neometanog poroda kao i potrebe koje su ženskom tijelu potrebne za takav tip poroda. Među ostalim osjećaj sigurnosti, privatnosti, sloboda kretanja, sloboda konzumacije hrane i vode te prilagođavanja uvjeta/okoline tim potrebama. Vezano uz to htjela sam da se poštivaju moje iduće želje; da porod ide bez nepotrebnih medicinskih intervencija, što je za mene značilo nikakvi analgetici, dripovi, preventivno rezanje, vakuum, nalijeganje na trbuh, klistiranje…itd. Isto tako sam imala želju da imam mogućnost kretanja tijekom trudova, da želim roditi u bazenu ili na stolčiću, pustiti da pupčana vrpca otpulsira do kraja prije nego se prereže, da se posteljica prirodno porodi, da mi se beba odmah stavi na prsa za “zlatni sat” i da mi se pomogne u dojenju (sve stvari za maksimalan benefit djeteta i lijepo iskustvo poroda). Nakon poroda sam htjela da dijete bude uz mene cijelo vrijeme, da se ne odnosi u drugu sobu i da imamo cijelo vrijeme kontakt kože na kožu. Bila sam svjesna kako je ta lista želja predugačka, i da bih (bez obzira na to što sam imala pripremljen plan poroda) se morala odreći većeg dijela toga ako se odlučim roditi u bolnici.
A da se vratimo na strah od medikaliziranog poroda i medicinsku traumu. Realnost je da je Hrvatska nažalost jako visoka na ljestvici opstetricijskog nasilja, i puno žena je istraumatizirano svojim iskustvom poroda, i u strahu zbog tuđih. Realnost je isto tako da je sustav zakazao. Nema se dovoljno kapaciteta u rodilištima, nema dovoljno djelatnika, prenatrpani su i iscrpljeni. Oni koji ne rade etički ne bivaju sankcionirani, i još jednom najviše ispaštaju žena i djeca. Primalje, koje u svijetu vode zdrave trudnoće, koje su stručnjakinje za fiziološki porod…u Hrvatskoj nisu prepoznate ni poštovane ni približno kako bi trebale biti. Nemamo u sustavu integriranu primaljsku skrb kao ostatak modernog svijeta, i tek sada radimo pomake ka boljem u smjeru privatne primaljske djelatnosti.
Ne smijemo zaboraviti niti sve žene koje žive na otocima ili drugim udaljenim mjestima, koje se često (jer termin kreće od 37. Tjedna trudnoće na dalje) odvajaju od obitelji i tjednima prije da budu blizu rodilišta, ili pristaju na nepotrebnu indukciju (a svaka indukcija donosi svoj set rizika) kako bi mogle “organizirati” svoj porod. Kada bi kućni porod bio reguliran, puno takvih slučajeva bi se izbjeglo, a ukoliko ima potreba za odlaskom u rodilište, uz ženu bi mogla ići primalja.
U Hrvatskoj nemamo mogućnosti kuća za porode,reguliranog kućnog poroda, niti jednostavno određenih mogućnosti koje se u svijetu smatraju normom za dostojanstven porod u samim rodilištima. Možemo pričati što hoćemo, ali ovo su činjenice.
Ako žena želi roditi u vodu, praksa nježnog poroda koja je u svijetu normalna (i dovoljno istražena s brojnim benefitima), jedina šansa joj je rodilište u Rijeci, ali i tu često žene ostanu bez mogućnosti poroda u vodi. Inače, sva veća rodilišta u Hrvatskoj opremljena su bazenima za rađanja, ali van Rijeke, oni se nikada nisu koristili za porod.
Činjenice su također da je svako od nas došao od žene koja je rodila doma. Ama baš svako od nas, i to ne tako davno. A znate što je još činjenica? To što nikada nije bilo sigurnije rađati doma nego upravo sad, u današnje vrijeme. Čim se potegne tema porođaja kod kuće, uvijek isti kalup ljudi baca “žene i bebe su tako umirale na porodu” i to je to, po njima, diskusija završena.
-Da, jesu, umirali su, umiru i danas bez obzira na medikalizaciju. Samo pogledajte Ameriku koja ima skoro kompletnu medikalizaciju poroda a imaju najveću stopu smrti majke i djeteta na porodu u usporedbi s ostalim “razvijenim” zemljama, a i nekim “nerazvijenim”, tu statistiku ne čini njihovi kućni porodi (od kojih je 1% svih poroda) nego porodi u rodilištu (99%).
Pa hajdemo malo raščlaniti to zašto su žene i djeca prije umirale kada su žene pretežito rađale doma. Za početak, žene su tada ostajale trudne puno ranije, u nekim zemljama je norma za prvo dijete bila već s 14 godina, te su nosile trudnoću za trudnoćom i rađale puno više djece nego sada. Također većina žena nije imala ni približne resurse kakve mi danas imamo, što znači da nisu imale niti mogućnosti nutritivno bogate prehrane kakvu mi danas imamo, pitke vode, sigurnosti i benefita koje nam je donio globalni napredak (pogotovo higijena). Žene su često bile rahitične, i njihove zdravstveno stanje je neusporedivo s ovim što mi danas imamo i samim time, uspoređivanje smrtnosti na porodu postaje puno kompliciranije pitanje. Tko je u većem riziku, žena koja rađa osmo dijete u 10 godina i ima 24 godine, lošu prehranu, higijenu…ili žena od 28 godina, čije je to prvo dijete, ima kvalitetnu prehranu, pristup modernoj medicini, mogučnost stručne pomoći i po potrebi intervencije, i urednu higijenu? Malo drugačija perspektiva zar ne?
Idemo također pričati o tome kako je velik porast u smrtnosti na porodima krenulo kada su i kućne porode preuzeli tadašnji liječnici (do tada su to obavljale tradicionalne babice), koji su često u manjim mjestima uz to što su obavljaju većinu liječničkih praksi, uključujući rad s bolesnicima, bili i mrtvozornici. Zbog loše higijene, odnosno nepranja ruku, i te nepažnje žene su često umirale od puerperalne groznice, koje se nekad znala i zvati “bolest prljavih ruku” a na engleskom često možete čitati o tome pod imenom “childbed fever”. Puerperalna groznica bila je najčešći razlog smrti majke od/nakon poroda u periodu 1900ih godina, a prenosio se tada najviše od medicinskog osoblja s “bolesnika na bolesnika” odnosno u ovom slučaju majkama u rodilištima, pogotovo takda u takozvanim humanitarnim rodilištima, prije nego je praksa higijene ruku postala norma. Inače, ako vas tema zanima, prvi put je u liječničkom okruženju pranje ruku bilo predloženo 1847. od strane liječnika Ignaza Semmelweissa, koji je primjetio kako u dijelu rodilišta kojeg vode liječnici umire do 18% rodilja, a na odjelu koje drže primalje do 3%, istražujući razlog, otkrio ga je u tome što su primalje više držale do higijene ruke, a i nisu izravno radile s leševima i drugim bolesnicima, koji je bio slučaj kod liječnika, kao što smo spomenuli. Tako da sam sigurna da s današnjim znanjem i informacijama, minimiziramo rizike koji su nekoć bila norma, a sada su nešto nezamislivo.
Sada kad smo neke stvari stavili u perspektivu, idemo također pričati o tome da prije nismo mogli ni znati kako određene stvari unutar trudnoće napreduju. Ako je placenta previa u pitanju, žena ne može roditi vaginalno, i srećom tu imamo mogućnost carskog reza, u kojem onda, nešto što nekada prije ne bi preživjeli majka ili beba, sada prežive oboje, a za placenta previu saznamo u trudnoći i možemo se adekvatno pripremiti. Baš zbog toga što danas imamo mogućnost pratiti trudnoću i određene parametre, s puno većom jasnoćom možete definirati visoke rizike i niske rizike.
Kada smo kod carskog reza, opće je poznata činjenica, da iako je ovo čudo moderne medicine i srećom pa imamo tu opciju, stope carskog reza su previsoke nasprem realne potrebe, odnosno znamo da se velik broj carskih rezova izvodi bez realne indikacije. Po informacijama Svjetske Zdravstvene Organizacije, broj carskih rezova je u svijetu od 1990 do sada skočio od 7% do 21% poroda a brojke samo rastu, dok se ishodi za majke i bebe ne izmjenjuje (nije zabilježen konkretan pad mortaliteta i komplikacija). Carski rez je ozbiljna medicinska intervencija i operacija koja sa sobom nosi razne rizike, uključujući infekciju, iskrvarenje i slično, te bi se trebalo obavljati zaista s konkretnom indikacijom. Ako gledamo stanje u Hrvatskoj, 2001. stopa je iznosila 11,9% a 2014. 19.7%, a u 2021. brojka je narasla do 27,6% Obzirom na tu “uzlaznu” putanju, možemo pretpostaviti da je danas, u 2022. ta brojka još veća, bez obzira što SZO (WHO) preporuča stopu od 10-15%. Zašto vam ovo pišem? Da potaknem sve skupa da razmatramo širu sliku i kritički razmišljamo.
Na kraju dana, imamo meta-analizu iz 2019., rađenu na uzorku od više od 500 000 žena koje je jasno pokazao da ukoliko se radi o ženama niskog rizika (uredna trudnoća) te o medicinskom asistiranom kućnom porodu, da je sigurnost JEDNAKA kao u rodilištu. Jednaka.
A stopa sigurnosti mjeri se po stopi smrtnosti za majku i dijete.
Želite znati što još to srodno istraživanje pokazuje? Kod kućnih poroda (odnosno planiranih medicinsko asistiranih kućnih poroda) imamo 40% manju stopu carskog reza, 50% manju stopu instrumentalnih poroda (vakum, forceps), 55% manju stopu epiziotomija, 40% manju stopu pucanja 3. i 4. Stupnja, 30% manje šanse za iskrvarenjem, a i manji rizik od infekcije.
*da ne bi došlo do zabune, većina ovih intervencija napomenutih događaju se u rodilištu kada je majka koja je planirala kućni porod ode u transfer, odnosno na naputak prisutne primalje, prebacuju porod u rodilište*
Recimo, usporedbe radi, istraživanje u Americi pokazalo je da žene koje planiraju kućni porod imaju stopu carskog reza 5,2% dok žene koje planiraju vaginalni porod u rodilištu imaju 31% stope carskog reza.
Jedno zanimljivo istraživanje iz 2021. (rađeno na uzorku od 790000+ djece) našlo je korelaciju između poroda van bolničkog okruženja sa smanjenim stopama bolesti povezanih za astmu i alergijske bolesti.
A imamo i istraživanje koje u velikoj mjeri ukazuje na uspješnije i lakše dojenje nakon kućnog poroda (ostaviti ću linkove ili nazive istraživanja i zanimljivih članaka i na dnu ove objave).
Isto tako činjenično znamo da je kontinuirano praćenje CTG-om za vrijeme poroda (ne govorimo o povremenom praćenju CTG-om), uzrokovao ogroman rast u broju nepotrebnih intervencija, pogotovo za nepotrebnim carskim rezom, zbog krivih iščitivanja/rezultata. Istraživanje je još 1982. godine pokazalo je da je kontinuirano korištenje CTG-a pokazuje krive rezultate u 74% slučaja. Isto tako za neke “rutinske” procedure i prakse u rodilištu uopće nemamo uporište u znanosti (recimo učestali vaginalni pregledi, prokidanje vodenjaka, epiziotomija…) *na kraju teksta stavim zanimljiva čitanja na temu*
Tako da je vrijeme da sagledamo širu sliku, a ne samo jednu stranu, jednog narativa. Ne postoji savršen siguran porod, niti medikalizacija poroda može to osigurati. Sve u životu ima svoje prednosti, mane i rizike, i za svaku odluku snosimo odgovornost iste. Kućni porod definitivno nije za svakoga, realno u današnjem svijetu nije za većinu, ali ima žena i obitelji kojima je kućni porod daleko najbolja opcija. Bitno je da se stvori mogućnost odabira i da se unutar tog odabira osiguraju najbolji uvjeti za ženu i dijete.
Kada pričamo o kućnom porodu, uvijek su pitanja “ali što ako nešto krene po zlu“? Bitno je razumjeti da kod kućnog poroda žena treba ispunjavati kriterije zdrave trudnoće, žena se treba educirati o porodu, imati jasnu komunikaciju s primaljom te da je primalja obučena, educirana i da ima znanje kao i opremu koja je potrebna. Ja sam kao doula prisustvovala lijepom broju kućnih poroda na kojem su bile primalje iz inozemstva, a i sama sam iskusila dva kućna poroda. Primalja detaljno prolazi sva pitanja i scenarije koje žena ima (a ima ih previše da sada izlistamo ali najčešći su vezani za pupkovinu oko vrata (nuchal cord), pucanje vodenjaka, mekonijska plodna voda itd.), od toga što je normalno a što nije,što se radi u određenoj situaciji ako do nje dođe (i kako se iste preveniraju), koje su indikacije za transfer (prelazak u rodilište), te primalja na porodu također može pratiti otkucaje bebe po potrebi, položaj i druge parametre kojima stručno određuje ako je sve uredu. Također kao poznavateljice fiziološkog poroda znaju na koje prirodne načine podržati tijelo u porodu, i zanimljivo je kako na svim kućnim porodima na kojima sam bila, neovisno o veličini bebe, majčine konstitucije i slično…nisam nikada bila na porodu na kojoj su ženi bili potrebni šavovi, dok je to kod rodilišnog poroda učestala pojava. Također, osim praćenja poroda i stručne podrške same primalje, uvijek se ima jasno dogovoren plan u slučaju potrebe za transferom, a danas zaista većina žena živi u blizini nekog rodilišta za koje imaju organiziran prijevoz.
Ono što je bitno da tu naglasimo su iduće stvari: kućni porod je u većini svijeta normalna stvar i nešto što je ženama omogućeno (u nekim zemljama ženama i predloženo) za žene niskog rizika. No u Hrvatskoj još uvijek nemamo nikakvu regulaciju kućnog poroda.
Kućni porod u Hrvatskoj NIJE ILEGALAN, ali problem je u tome što NIJE REGULIRAN, i to ostavlja jako puno rupa, pogotovo što se tiče mogućnosti da žena uopće organizira medicinsko asistiran kućni porod, ali i u slučaju potrebe za transferom, nema mogućnosti da ju njezina primalja otprati u rodilište i komunicira s osobljem, što je dodatna ključna stavka sigurnosti kućnog poroda.
U Hrvatskoj možete roditi doma. Sami, uz partnera, susjedu. Ali ako poželite uza sebe stručnu primalju, čije znanje i iskustvo je ono koje nam i daje tako pozitivne rezultate kakvo je pokazalo istraživanje iz 2020., e to ne možete.
Zato što zakonski, Hrvatske primalje ne smiju ići na kućne porode. Zabranjeno im je. Mogu doslovno izgubiti licencu. Besmisleno i suludo.
Ako ćemo nadodati još na ovo, Hrvatska je članica Europske Unije, te je uz to potpisala Europsku konvenciju za zaštitu ljudskih prava i temeljnih sloboda, među kojim je i pravo na poštovanje privatnog i obiteljskog života. Samo se ne držimo onoga što smo potpisali, ali to za našu državu nije ništa novo nažalost.
2017. Godine jasno smo dobili preporuku od UN-ovog odbora CEDAW-a (convention of elimination of all forms of discrimination against women), odnosno odbora za uklanjanja diskriminacije žena, da čim prije uvedemo regulaciju planiranog poroda kod kuće. 5 godina nakon još uvijek ništa na toj fronti nemamo i tu se ništa promijenilo nije.
Žene, kako sam i ja morala, traže primalje iz inozemstva, kako bi mogle ostvariti svoju želju za kućnim porodom. Bez obzira što imamo obrazovane primalje tu koje bi voljele podržati žene i obavljati kućne porode.
Osobno znam, jer sam na svoje oči vidjela, da je u 2020. za vrijeme pandemijskih restrikcija koja su bile nehumane prema rodiljama (nemogućnost pratnje, nemogućnost kontakta s bebom, nemogućnost dojenja bebe, nemogućnost hranjenja djeteta svojim izdojenim mlijekom, otpuštanje iz bolnice nakon svega par dana čak i nakon carskih rezova, povećan broj indukcija i carskih rezova…), da je nekoliko desetaka žena slalo molbu da se omogući primaljska skrb za medicinsko asistirane kućne porode, a (onima kojima je uopće bilo odgovoreno) molba je odbijena zbog toga što “nema kadra” iako je bilo primalja koje su htjele na taj način podržati rodilje.
Želja za kućnim porodom sve više raste, a to vidimo i po brojkama gdje je 2018. u Hrvatskoj bilo 52 kućna poroda, a 2021. je ta brojka porasla na 94.a realno je da će želja i brojke samo rasti, obzirom da se žene sve više educiraju, da žele sebi omogućiti porod gdje će se njihove želje poštovati i gdje su svjesne da je to u svijetu normalna, regulirana stvar, pa čak i u našoj susjednoj Sloveniji. (Tu naravno imamo i faktora financijske isplativosti sustavu kao i olakšavanja kapacitetnih tereta sustavu, ali o tome detaljnije neki drugi put.)
Međutim, dok god regulacija ne postoji, ostavlja se prostor povećanog rizika kod kućnog poroda za majku i bebu, i to rizika kojeg izravno stvara država, jer odbija napraviti regulativu koja bi medicinsko asistiran kućni porod učinila jednostavnijim i sigurnijim.
Neovisno o nečijem osobnom stavu o kućnom porodu, za ili protiv, znamo da sve više žena želi tu mogućnost, znamo da ukoliko se radi o niskorizičnoj trudnoći, reguliranom sistemu te medicinskoj asistenciji, mama i bebe ne snose nikakve veće rizike nego u rodilištu, i da je stvarno vrijeme da se uvede regulacija kućnih poroda i u ovoj državi, što je davno trebao biti slučaj. Prosječno je pretpostavka da bi 100 žena godišnje rađalo doma, što je oko 2 žene tjedno. Za to imamo kapaciteta, i neovisno ako kao država isto reguliramo ili ne, ti porodi će se događati. Samo regulacijom stvaramo bolje uvjete i sigurnost.
Nadam se da će ovaj tekst služiti svrsi kojoj je napisan, a to da potakne na razmišljanje koje će potaknuti na promjenu. Ne samo za regulacijom kućnih poroda, nego i za poboljšanje uvjeta u rodilištima, i za žene i bebe, ali i za medicinske djelatnike. Da se omogući otvaranje kuća za porod. Da se primaljska skrb integrira u zdravstveni sustav i da zajedno radimo kako bi ženama i bebama pružili najbolje.
S ljubavlju,
Una (majka, doula, porođajna edukatorica, savjetnica za dojenje)
Zanimljiva čitanja i izvori:
Kućni porod:
https://www.thelancet.com/journals/eclinm/article/PIIS2589-5370(20)30063-8/fulltext
https://www.thelancet.com/journals/eclinm/article/PIIS2589-5370(19)30119-1/fulltext
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0266613821000565
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0250163
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8059817/
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0266613820300784
https://bmjopen.bmj.com/content/6/8/e010551
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/jmwh.12165
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/jmwh.12172
CTG:
American College of Nurse Midwives (ACNM). “Midwifery patients experience greater continuity of care and fewer interventions.” (2003.)
Anderson, R.,and D. Anderson. “The cost effectiveness of home birth”. Journal od Midwifery 44 1999.
Freeman – “Intrapartum Fetal Monitoring: A Disappointing Story.”
Thacker and Stroup “Continuous electronic fetal heart rate monitoring,”
Wagner “Pursuing the Birth Machine.”
Paul and Hon “Clinical fetal monitoring versus effect on perinatal outcome,”
Zain et al. “Interpreting fetal heart rate tracing,”
Nelsen and Elleberg “Anecdotes of cerebral palsy,”
Levano et al. “A prospective comparison of selective and universal electronic fetal monitoring,”
ACOG “Fetal heart rate patterns.”
Morrison et al. “Intrapartum fetal heart rate assessment,”
Sartwelle et. al “Perpetuating Myths, Fables, and Fairy Tales: A Half Century of Electronic Fetal Monitoring”
Ostalo:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1088248/
https://www.aims.org.uk/journal/item/undisturbed-birth
https://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2022/07/Porodi_2021.pdf
